中国的对外援助政策从五六十年代开始转变，从以前的无偿援助，逐渐转为低息甚至无息贷款，以及技术援助。接收第三世界国家的医学留学生，也属于技术援助的一种。
宁远医学院从上世纪六十年代开始接收外国留学生。而这其中尤其以赞比亚，坦桑尼亚，尼日利亚等传统非洲友好国家的学生居多。老刘还在上学的时候就遇到过几个坦桑尼亚来的留学生，后来任教的时候更是亲手教过不少。话又说回来，这群黑皮肤的学生们其实也挺不容易的。虽然坦桑尼亚和中国一样实行义务教育，但对坦桑尼亚人来说，低就业率使得他们绝大部分人需要早早踏上谋生之路。在这些注定“毕业后就要失业”的人中，只有最优秀的那部分才能获得中国医学院的邀请，千里迢迢的跨过印度洋和中南半岛，来到中国求学。
坦桑尼亚实行全民免费医疗制度。但医疗水平极差，而且药物严重不足，很多治疗疾病必须的药物甚至需要患者自己去私人药店购买。整个坦桑尼亚的医疗力量基本都集中在首都的莫西比利国立医院中。基层的医疗水平基本等于白给。平均每一万人才有一名医生——中国医疗资源如此紧张，每一万人还有146名医生呢。
而这些条件背景综合起来，也就导致了一个非常有趣的现象。刘堂春一共教过二十来名坦桑尼亚医生。除了其中三位后来去了其他国家定居，剩下的十几人全部都集中在坦桑尼亚原首都达累斯萨拉姆。确切的说，是集中在莫西比利国立医院的急诊科里——其他城市的医院根本没有急诊科这个设置。
至于其他来宁远医学院学习中医的学生，则纷纷下到了基层。凭着针灸草药，刮痧火罐，勉励支撑着坦桑尼亚脆弱的基层医疗系统。这种待遇上的差异，不但没有让老刘同志暗自得意，恰恰相反，刘堂春觉得自己在那些中医学教授面前简直抬不起头来。
同样都是外国留学生，凭什么你们教出来的就是医者仁心，扎根基层治病救人，而老子的学生一个个后来都肥头大耳，连个cpr都做不动了？
这份执念渐渐成了刘堂春心里一块挥之不去的阴影，这块阴影甚至直接导致了他对周军的好感——一个有光明前途的骨科医生，愿意来急诊干最苦最累的活，这可比那些坦桑尼亚的学生强得多。
而让刘堂春决定加入援非医疗队的，还有一个重要因素。
他打算出去避避风头。
长久以来在宁远的“肆意妄为”虽然让老刘打下了偌大的名头，但同时这份名头也给他带来了无数兄弟单位领导层的敌意目光。平时争争资源的时候大家各显神通倒也没什么，只是老刘风头太盛，总免不了遭人嫉恨。宋院长消息灵通，早就知道有些吃了亏的人打算借着这次急诊关闭的风头参刘堂春一本，这才和老刘一起定下了这一套应变方案。
预期坐在家里等着别人打上门，还不如自己主动出击。宋院长动用了自己的无数关系，这才拐弯抹角的把刘堂春塞到了已经确定名单的医疗队里。
孙立恩的直觉其实没有错，在某种程度上，刘堂春确实算是被贬出去的。
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“我这次去坦桑尼亚，是赶着第二十二批医疗队去的。”刘堂春见孙立恩稍微平静了一点，开始说起了自己的安排。“他们刚去一个月，还在适应过程中。我跟过去，正好和那边的卫生医疗系统能起到沟通作用。”
孙立恩看着刘堂春的老脸，不仅有些担心。“那边的环境……”
“那边的自然气候比咱们宁远好多了。”刘堂春翻了个白眼，“别以为非洲都热的跟地狱一样。那边夏天最高气温才二十七度，比宁远凉快多了！”
“可是……”孙立恩还是有些纠结，“您就这么去了非洲，武田制药的诊断中心怎么办？”
“武田制药已经在推动第一批捐赠了。”刘堂春忽然正经了起来，对着孙立恩严肃道，“这个事情我正好有些嘱咐跟你说。”
“你记住。”刘堂春严肃道，“数据，尤其是大范围不限定人群的健康数据，是保密内容。”
孙立恩眨了眨眼，不知道为什么刘堂春要和自己说这个。
“以我了解到的消息，大概一年以后，诊断中心就能投入运行。而武田制药一定会想尽一切办法，尽可能多的收集关于患者的资料。”刘堂春严肃道，“但是，你不能给。”
“他们捐赠的条件之一不就是共享资料……”孙立恩有些困惑的问道，双方共享罕见病患者的资料和病例，这是一开始就谈好的条件。
“罕见病患者，在经过患者和家属同意的前提条件下，可以提供病例。”刘堂春点了点头，“但是除此之外，他们要求的任何数据资料，都绝对不能给。”
孙立恩皱着眉点了点头。大数据之类的他不懂，但是听老刘的吩咐肯定不会错。只不过没过几秒，他就苦笑了起来。“我就是一个小规培，您和我说这个也没必要吧？”
“怎么没必要？”刘堂春瞪圆了眼睛，“你明年拿下执医之后就可以考转正了。”
“啊？”孙立恩一愣，按理来说，规培医要学满三年才能转正拿到规培证，就算自己拿下了专硕学位，也只不过把三年实习缩短到了一年而已——可拿下专硕学位至少也要三年才够啊。
“我当初和柳平川谈好条件了。”刘堂春像是个对自己孙子炫耀零食的干瘪老头一样笑了起来，“你和小郭的转正考试都安排下去了。小郭速度比你快，只要他能平安度过实习，转正录取就一点问题都没有。至于你嘛，先拿下执医再说。”
孙立恩苦着脸点了点头。执医真的不怎么好考，尤其是对他这种主要时间都放在临床上的规培医来说更是困难——复习的时间不够啊！
第194章 治疗方案
不管怎么说，输人不输阵的心理素质孙立恩还是有的。在宁远医学院学了五年顺利毕业的人，哪个不是书山题海里来回趟的狠角色？哪怕觉得自己没有足够时间复习，孙立恩也得把高昂的斗志和年轻医生天不怕地不怕的劲头摆出来晒晒。
“行了行了，别撅着了。”刘堂春对孙立恩一脸坚毅的表情表示了不屑，“把你叫来呢，主要是安排一下你入学之后的事情。现在虽然才12月，但是要等六月进组就有点晚了。我和周军商量了一下，从明天开始，你就到课题组去报道。”
“明天就去？”孙立恩有些楞，“可是值班……”
“这是给你小子开的特例。”刘堂春一脸严肃道，“反正抢救室你一时半会回不去了。就算每天出急诊门诊，没有处方权也不方便——周军总不能为了给你签字天天在医院里泡着吧？”
又是处方权的事儿。孙立恩叹了口气，没有处方权，要给患者做什么紧急处理都得先找个上级医生来监督。要开个药都得先去找人签字。这不光是麻烦的问题了——如果遇到什么紧急情况又来不及找上级医生，孙立恩就得冒着无证行医的风险去救人。往大了说，这都算的上刑事犯罪了。
“明天开始，医务处会把你和周军的排班表调成一样的。”刘堂春安排道，“你就当他的小跟屁虫好了。他来医院你也跟着来，他去学院的时候你也跟着一起去。平时用他的处方权，在学院里就老老实实跟着他先熟悉课题组——不许偷懒啊！”刘堂春严肃道，“你研二的时候我就回来了，到时候我要是发现你小子基础不牢，那你就等着挨收拾吧！”
医学院里的这群老东西们各个都是封建家长制作风，让你往东就绝对不许你往西。哪怕在脑子里想想都不行。虽说这样很容易造成学生和导师之间的矛盾，同时还容易产生“扼制学术创新”的问题。但如果双方关系一开始就比较融洽，比如像刘堂春和孙立恩这样，封建家长作风就未必见得会是什么坏事。一个尽心尽力什么都会照顾，而另一个感恩戴德对安排照单全收。
所以说，有时候角度稍微变化一下，坏事也许就会变成一件好事。而有时候，好事发生在不恰当的时间和地点，往往会引起一堆坏事。
比如正在昏迷中的杨建强，免疫系统重新恢复正常运转，导致的结果是他可能会丢掉性命。
“脑部水肿区进展很快，已经开始出现积脓现象了。”周军拿着二十分钟前刚刚重拍的ct图片，面色极为严峻。
免疫系统不是可以拿在小朋友手上随便推来推去的玩具车。这一系统的启动和停止，都需要相当长的时间。哪怕已经增加了激素用量，但杨建强的免疫系统仍然再继续增强中。距离免疫高峰期大概还有几个小时的时间，而在那之后，激素才能把他的免疫系统重新抑制回到一个比较低的状态。
然而这也就意味着，杨建强的免疫反应还将会继续增强一些。以目前ct图片来看，那八个水肿区中已经有四个产生了积脓。虽然现在脓液的量还不算很大，但照着这个速度下去，在他的免疫系统被抑制下来之前，颅内的脓液就会对他的大脑造成极大压力，中线移位或者脑疝都是极有可能的。极端一点，甚至可能会出现诸如脑白质裂伤之类的问题。
而这还不算其他潜藏在各个器官中的感染。周军看了一眼躺在床上的杨建强，又叹了口气。
尽管prc的证据还没有出来，但看着这些症状，周军也认同了孙立恩的看法。这的确是一例少见的弓形虫感染患者，而且很明显被感染的器官不只是脑部而已——这是个全身感染的病例。
弓形虫脑病本身其实预后还算不错，只要能及时使用磺胺嘧啶和乙胺嘧啶进行针对治疗，大部分患者都可以平安出院。但前提条件是，脓肿只有一个，而且发病时就已经基本稳定了下来，同时没有其他器官感染弓形虫。
八个水肿区里有四个脓肿，其他器官的感染情况暂不明确。这两条加在一起，杨建强的生存几率就从之前的大约70一路下滑，至于他究竟能有几分机会……周军最乐观的预计在大概10左右。
九死一生，这还是最乐观的估计。并不是周军性格偏向保守所以低估了这个概率，实际上，10这个数据，是在院内多科室联合会诊后得出的一个结论。
“很麻烦。”icu的医生首先发表了自己的看法。“他的生命体征是否稳定，并不取决于我们的支持手段。就算上了eo，维持住了他的心肺功能甚至肝肾功能，但如果不能解决脑脓肿，撤了设备这个人还是得死。把情况拖住没问题，这个我们擅长，但是有没有拖的必要？”
柳平川代表神经外科也参与了会诊，他的态度比较积极，“可以通过取样针抽取的方法，抽出积脓，缓解颅内压力。做手术的把握我们有，但是麻烦就麻烦在术中损伤。而且，这个位置……”他用激光笔指了指投影仪上靠近颅底部分的区域，“这里没办法入手，术中风险太大了。”
传染科的医生们则给出了一个不算太好的消息，“就算联用磺胺嘧啶和乙胺嘧啶，不考虑药物杀伤弓形体的速度，就算要让药物穿越脑血屏障，血液浓度到达顶峰也需要最少三个小时。现在给药，时间上恐怕也来不及。”
会议室里一阵安静，大家都沉默了下来。就算按照弓形虫感染治疗，以现在的病情恶化速度估算，杨建强还是活不下来。就算神外顶着巨大风险缓解了他的颅内压力，可能会造成的损伤仍然大到无法接受的地步。更重要的是，那个靠近颅底区域的水肿区是无法手术的。一旦这个位置的水肿变成了脓肿，并且开始挤压脑干，那可真是绝对救不回来的。
“放射行不行？”就在众人沉默的时候，周军忽然想起了孙立恩的建议。那个看似荒唐的放射疗法建议，成了现在唯一可行的治疗方案。“用放射治疗压制颅内弓形体，至少还能给我们抢出一些治疗时间。”
“剂量不太好确定，不过理论上或许可行。”柳平川身为神外大主任，平时接触的脑癌患者也不在少数。他对于颅脑放射不算陌生，粗略估计了一下之后，柳平川顿时来了劲。“请肿瘤科的医生们来看看吧。”
“周主任！”会议室的大门忽然被推开，没日没夜查了一天资料的袁平安闯了进来。他脸上挂着巨大的黑眼圈，头发乱的像是被猫刨过一样。但外观的缺陷并没有影响到他的兴奋，“我查到了！患者应该是弓形虫脑病！”
第195章 伽马刀
袁平安作为一个急诊科医生，确实有着非常严重的缺陷。在住院医师级别的时候，这种缺陷会被上级医生的督导和关注而化解。但是当他逐渐晋升到了住院总医师，需要开始独自一人承担诊治工作的时候，他的缺陷就开始逐渐暴露了出来。
这个缺陷，用朱敏华的话来说就是“过度专注”。而在周军看来，袁平安的问题在于“没有多任务并行处理能力”。
他实在是太像一个专科医生了。
急诊科每天要来多少病人？这些病人里有多少可能是疑难杂症？在急诊科主任的眼里，一个优秀的急诊医生绝不能和专科医生一样，为了一个病人就把手上所有的工作都扔下不管，然后一门心思去死磕一个症状。
这是对其他同事和患者的不负责任。
虽然现在袁平安还在和科室磨合，要马上让他成为战斗力并不现实。但周军已经明白了朱敏华把袁平安扔到宁远来的主要原因——同样是诊断罕见患者，你看看人家孙立恩！
所以说，人比人得死，货比货得扔。明明是个优秀的急诊医生，只要能分清楚平时工作的重心和倾向就能有翻天覆地的变化。结果和孙立恩这个带着外挂的家伙一比，顿时成了需要下放到基层医院重新锻炼的角色。
而另一方面，袁平安对自己的表现其实相当满意。毕竟，能捋清楚杨建强的疾病类型，发病顺序，病情快速进展的原因，就已经非常不容易了。如果不是查阅了国内外近百篇病例报告，并且将免疫方案调整和病情联系在一起进行大胆推测的话，他绝对不可能凭空猜到正确答案。而能在这么短的时间里，把上述一系列关键串在一起，并且提出了自己的诊断方案和治疗建议，袁平安的能力绝对不弱——至少对得起同协这块招牌。
可人……说白了，是一种会麻痹的动物。就像乒乓球的削球手一样，在其他国家，一个有着中国各省省队能力的选手绝对能吸引住不少人的眼球。但你把这个选手放到中国来，大概没几个人会注意到他的技术——国家队知道么？我们都看腻歪了。你一个外国削球手，再厉害能打得过国家队？不存在的。
袁平安就是这样一个削球手。他被自己的教练极其残忍的扔到了一个“连不懂球的胖子都是世界冠军”的地方。然后接受着来自国家队各路人马的鄙视。
真的不怪他，只是和孙立恩比起来，袁平安实在是有些……太普通了。
“治疗方案是什么？”周军皱了皱眉头，但却没有说什么其他的。看袁平安的脸色就知道，自从杨建强被送到医院开始，袁平安恐怕就一直在查资料。就凭这个工作态度，他也实在说不出什么批评的话来。
“不能用磺胺嘧啶，速度太慢了。”袁平安没察觉到会议室里有些奇怪的气氛，他仍然沉浸在自己发现问题的成就上。“我建议，做放疗。”
这个治疗方案，袁平安斟酌了很久。他也清楚，这种治疗方案本身会引起多大的争议。但综合了众多资料和文献后，袁平安认定，目前起效最快，而且具有足够特异性的治疗手段，就只有放疗了——根据资料，通过0.46kgy/min，总剂量0.55kgy的γ辐射后，至少可以有效遏制弓形虫的繁殖，并且还能够阻止弓形虫在人脑内形成包囊。
不过，这个治疗方案，还有很大的问题——以前从来没有人用放疗治疗过弓形虫感染，γ射线对弓形虫有抑制作用的资料，仅限于动物实验中。0.55kgy的放射量在人体上是否足够抑制弓形虫繁殖，被辐射过的虫体是否会快速死亡从而激发更严重的免疫反应，这么大的剂量会不会引起患者的强烈不适，这一切都还是未知数。
而最麻烦的问题在于，作为以前从来没有人使用过的治疗手段，γ射线放疗灭杀弓形虫治疗术属于“国内首创”的治疗手段。按照相应法规，在进行这种治疗手段之前，需要首先经由家属同意，并且报科室主任签字，召开伦理道德委员会审查，并且还要上报给省卫健委等待审核批准。
要是有这么多时间，周军就不用纠结这种问题了——直接上磺胺嘧啶就行。现在是非常状态，要用非常手段才行。
“先去和家属谈话。”周军着重听取了一下袁平安关于放射剂量的说明。0.55kgy的放射量可不算小了。550gy的放射量几乎是一般小型肿瘤的处方放射剂量的十倍。甚至超过了一般建议的累积放射上限300gy。虽然考虑到这些弓形虫动物实验中的辐照源，大多使用的并非指向性极强的γ刀，因此剂量上会高出不少。但这仍然是一个非常危险的治疗手段。
在场的都是来会诊的专家主任，和家属谈话这种事情当然只能交给场内级别最低的年轻医生。于是，刚刚闯入会议室的袁平安就这么被顺理成章的抓了壮丁。
“你去找孙立恩，带着他一起去做家属谈话。”临出门的时候，周军特意嘱咐了一句。对杨建强使用伽马刀治疗风险极大，但却是目前来看唯一能够赶得上时间的治疗方案。这其中的利害关系必须要说明透彻，患者家属才能做出最符合患者利益的决定。而袁平安这个人嘛……周军不太放心。虽然孙立恩远比袁平安年轻，但几次和家属的谈话中，孙立恩都能搞出一些意想不到的收获。让孙立恩跟着一起去谈话，也许有助于医患双方更好的交流。
周军打发走了袁平安，开始和影像科以及核医学治疗科的专家们讨论起了放射剂量问题。550gy的放射剂量几乎是绝对无法接受的，但剂量减弱到多少仍然能保证对弓形虫的杀伤，这就需要专家们大量查阅资料并且进行计算了。
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“真要做放疗？”孙立恩在回第九诊室的路上被袁平安堵了个正着。等他听到了谈话内容和方向之后，孙立恩显得格外震惊。虽然他一开始提出了做放疗的建议，但那只是他的一个“不成熟的设想”，提出这一设想的时候，孙立恩的主要目的是想提醒周军患者情况严重。利用γ射线进行精确辐照属于核医学领域中的常用治疗手段之一，但核医学的内容专业性极强，孙立恩对这一手段的了解很少。可就算是了解的少，孙立恩也知道，用γ射线治疗弓形虫脑病绝对是剑走偏锋——这就不是一般人能想出来的办法。
“这一方面的临床研究基本为零。就连辐照的剂量数据都只是做过动物体外实验而已……而且走的还是减毒疫苗的研究路子。”冷静下来的袁平安也觉得自己的建议可能有些过火，“我查了好多资料，大部分都是二十年前的研究成果。能不能应用在临床上，副作用具体有多少，谁都说不上来。”
“然后咱俩得去说服患者家属，在她老公的脑子里搞一个前无古人的治疗手段。而且放射剂量还是通过制造疫苗的研究方向确定的。”孙立恩顿时觉得前途无光，越说越泄气。“我觉得……只要患者家属脑子没问题，应该都会拒绝这个治疗方案的吧？”
“如果拒绝治疗方案，那就得给她老公准备后事了。”周围没有人，袁平安说话也直白了很多。“其实这种方案就是在赌，赌她老公能撑得过去。反正不赌肯定死，赌了说不定还能活下去。”
孙立恩眨了眨眼，他实在是没办法把自己代入到这些患者家属的角度去思考这个问题。作为医生，他当然知道这可能是杨建强活下去的唯一机会，但家属会不会同意，这还真是未知数。本来放疗就是个许多患者和家属不太愿意接受的治疗方案——辐射致癌的说法已经在普通人脑海里根深蒂固了许多年。而冒着致癌的风险去治疗疾病，会有不少人觉得难以接受。
医生谈话的作用，就是帮助这些患者和家属转过这个弯来。癌症虽然很可怕，但只有活人才会得癌症。
死人是不会有癌细胞的。癌症虽然很可怕，但在死亡面前，这只是个微不足道的小小副作用而已。更何况，现在的伽马刀技术先进而且定位极准，一般不会有太严重的副作用。虽然难免有些急性辐射损伤，但一般不会严重到诱发癌变的程度。
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“做伽马刀？可以。”让孙立恩没想到的是，杨夫人几乎连迟疑都没有，就答应了他们的要求。“需要做几次？都是什么部位的？用多大剂量？”不光答应的很痛快，杨夫人提问也问的很内行。
然而这些理应促进医患沟通的内行问题，却直接问住了孙立恩和袁平安。这怎么回答？“脑部八个区域都要辐照，次数和剂量我们正在算？”
“问题不在于几次……”孙立恩琢磨了半天，觉得还是据实相告比较好。“说实话，我们应该只有一次机会。如果一次辐射没有达到预期的效果，很可能就……来不及了。”
杨夫人猛地一抬头，眼里全是震惊失措，“什么？！”
宁远医学院从上世纪六十年代开始接收外国留学生。而这其中尤其以赞比亚，坦桑尼亚，尼日利亚等传统非洲友好国家的学生居多。老刘还在上学的时候就遇到过几个坦桑尼亚来的留学生，后来任教的时候更是亲手教过不少。话又说回来，这群黑皮肤的学生们其实也挺不容易的。虽然坦桑尼亚和中国一样实行义务教育，但对坦桑尼亚人来说，低就业率使得他们绝大部分人需要早早踏上谋生之路。在这些注定“毕业后就要失业”的人中，只有最优秀的那部分才能获得中国医学院的邀请，千里迢迢的跨过印度洋和中南半岛，来到中国求学。
坦桑尼亚实行全民免费医疗制度。但医疗水平极差，而且药物严重不足，很多治疗疾病必须的药物甚至需要患者自己去私人药店购买。整个坦桑尼亚的医疗力量基本都集中在首都的莫西比利国立医院中。基层的医疗水平基本等于白给。平均每一万人才有一名医生——中国医疗资源如此紧张，每一万人还有146名医生呢。
而这些条件背景综合起来，也就导致了一个非常有趣的现象。刘堂春一共教过二十来名坦桑尼亚医生。除了其中三位后来去了其他国家定居，剩下的十几人全部都集中在坦桑尼亚原首都达累斯萨拉姆。确切的说，是集中在莫西比利国立医院的急诊科里——其他城市的医院根本没有急诊科这个设置。
至于其他来宁远医学院学习中医的学生，则纷纷下到了基层。凭着针灸草药，刮痧火罐，勉励支撑着坦桑尼亚脆弱的基层医疗系统。这种待遇上的差异，不但没有让老刘同志暗自得意，恰恰相反，刘堂春觉得自己在那些中医学教授面前简直抬不起头来。
同样都是外国留学生，凭什么你们教出来的就是医者仁心，扎根基层治病救人，而老子的学生一个个后来都肥头大耳，连个cpr都做不动了？
这份执念渐渐成了刘堂春心里一块挥之不去的阴影，这块阴影甚至直接导致了他对周军的好感——一个有光明前途的骨科医生，愿意来急诊干最苦最累的活，这可比那些坦桑尼亚的学生强得多。
而让刘堂春决定加入援非医疗队的，还有一个重要因素。
他打算出去避避风头。
长久以来在宁远的“肆意妄为”虽然让老刘打下了偌大的名头，但同时这份名头也给他带来了无数兄弟单位领导层的敌意目光。平时争争资源的时候大家各显神通倒也没什么，只是老刘风头太盛，总免不了遭人嫉恨。宋院长消息灵通，早就知道有些吃了亏的人打算借着这次急诊关闭的风头参刘堂春一本，这才和老刘一起定下了这一套应变方案。
预期坐在家里等着别人打上门，还不如自己主动出击。宋院长动用了自己的无数关系，这才拐弯抹角的把刘堂春塞到了已经确定名单的医疗队里。
孙立恩的直觉其实没有错，在某种程度上，刘堂春确实算是被贬出去的。
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孙立恩看着刘堂春的老脸，不仅有些担心。“那边的环境……”
“那边的自然气候比咱们宁远好多了。”刘堂春翻了个白眼，“别以为非洲都热的跟地狱一样。那边夏天最高气温才二十七度，比宁远凉快多了！”
“可是……”孙立恩还是有些纠结，“您就这么去了非洲，武田制药的诊断中心怎么办？”
“武田制药已经在推动第一批捐赠了。”刘堂春忽然正经了起来，对着孙立恩严肃道，“这个事情我正好有些嘱咐跟你说。”
“你记住。”刘堂春严肃道，“数据，尤其是大范围不限定人群的健康数据，是保密内容。”
孙立恩眨了眨眼，不知道为什么刘堂春要和自己说这个。
“以我了解到的消息，大概一年以后，诊断中心就能投入运行。而武田制药一定会想尽一切办法，尽可能多的收集关于患者的资料。”刘堂春严肃道，“但是，你不能给。”
“他们捐赠的条件之一不就是共享资料……”孙立恩有些困惑的问道，双方共享罕见病患者的资料和病例，这是一开始就谈好的条件。
“罕见病患者，在经过患者和家属同意的前提条件下，可以提供病例。”刘堂春点了点头，“但是除此之外，他们要求的任何数据资料，都绝对不能给。”
孙立恩皱着眉点了点头。大数据之类的他不懂，但是听老刘的吩咐肯定不会错。只不过没过几秒，他就苦笑了起来。“我就是一个小规培，您和我说这个也没必要吧？”
“怎么没必要？”刘堂春瞪圆了眼睛，“你明年拿下执医之后就可以考转正了。”
“啊？”孙立恩一愣，按理来说，规培医要学满三年才能转正拿到规培证，就算自己拿下了专硕学位，也只不过把三年实习缩短到了一年而已——可拿下专硕学位至少也要三年才够啊。
“我当初和柳平川谈好条件了。”刘堂春像是个对自己孙子炫耀零食的干瘪老头一样笑了起来，“你和小郭的转正考试都安排下去了。小郭速度比你快，只要他能平安度过实习，转正录取就一点问题都没有。至于你嘛，先拿下执医再说。”
孙立恩苦着脸点了点头。执医真的不怎么好考，尤其是对他这种主要时间都放在临床上的规培医来说更是困难——复习的时间不够啊！
第194章 治疗方案
不管怎么说，输人不输阵的心理素质孙立恩还是有的。在宁远医学院学了五年顺利毕业的人，哪个不是书山题海里来回趟的狠角色？哪怕觉得自己没有足够时间复习，孙立恩也得把高昂的斗志和年轻医生天不怕地不怕的劲头摆出来晒晒。
“行了行了，别撅着了。”刘堂春对孙立恩一脸坚毅的表情表示了不屑，“把你叫来呢，主要是安排一下你入学之后的事情。现在虽然才12月，但是要等六月进组就有点晚了。我和周军商量了一下，从明天开始，你就到课题组去报道。”
“明天就去？”孙立恩有些楞，“可是值班……”
“这是给你小子开的特例。”刘堂春一脸严肃道，“反正抢救室你一时半会回不去了。就算每天出急诊门诊，没有处方权也不方便——周军总不能为了给你签字天天在医院里泡着吧？”
又是处方权的事儿。孙立恩叹了口气，没有处方权，要给患者做什么紧急处理都得先找个上级医生来监督。要开个药都得先去找人签字。这不光是麻烦的问题了——如果遇到什么紧急情况又来不及找上级医生，孙立恩就得冒着无证行医的风险去救人。往大了说，这都算的上刑事犯罪了。
“明天开始，医务处会把你和周军的排班表调成一样的。”刘堂春安排道，“你就当他的小跟屁虫好了。他来医院你也跟着来，他去学院的时候你也跟着一起去。平时用他的处方权，在学院里就老老实实跟着他先熟悉课题组——不许偷懒啊！”刘堂春严肃道，“你研二的时候我就回来了，到时候我要是发现你小子基础不牢，那你就等着挨收拾吧！”
医学院里的这群老东西们各个都是封建家长制作风，让你往东就绝对不许你往西。哪怕在脑子里想想都不行。虽说这样很容易造成学生和导师之间的矛盾，同时还容易产生“扼制学术创新”的问题。但如果双方关系一开始就比较融洽，比如像刘堂春和孙立恩这样，封建家长作风就未必见得会是什么坏事。一个尽心尽力什么都会照顾，而另一个感恩戴德对安排照单全收。
所以说，有时候角度稍微变化一下，坏事也许就会变成一件好事。而有时候，好事发生在不恰当的时间和地点，往往会引起一堆坏事。
比如正在昏迷中的杨建强，免疫系统重新恢复正常运转，导致的结果是他可能会丢掉性命。
“脑部水肿区进展很快，已经开始出现积脓现象了。”周军拿着二十分钟前刚刚重拍的ct图片，面色极为严峻。
免疫系统不是可以拿在小朋友手上随便推来推去的玩具车。这一系统的启动和停止，都需要相当长的时间。哪怕已经增加了激素用量，但杨建强的免疫系统仍然再继续增强中。距离免疫高峰期大概还有几个小时的时间，而在那之后，激素才能把他的免疫系统重新抑制回到一个比较低的状态。
然而这也就意味着，杨建强的免疫反应还将会继续增强一些。以目前ct图片来看，那八个水肿区中已经有四个产生了积脓。虽然现在脓液的量还不算很大，但照着这个速度下去，在他的免疫系统被抑制下来之前，颅内的脓液就会对他的大脑造成极大压力，中线移位或者脑疝都是极有可能的。极端一点，甚至可能会出现诸如脑白质裂伤之类的问题。
而这还不算其他潜藏在各个器官中的感染。周军看了一眼躺在床上的杨建强，又叹了口气。
尽管prc的证据还没有出来，但看着这些症状，周军也认同了孙立恩的看法。这的确是一例少见的弓形虫感染患者，而且很明显被感染的器官不只是脑部而已——这是个全身感染的病例。
弓形虫脑病本身其实预后还算不错，只要能及时使用磺胺嘧啶和乙胺嘧啶进行针对治疗，大部分患者都可以平安出院。但前提条件是，脓肿只有一个，而且发病时就已经基本稳定了下来，同时没有其他器官感染弓形虫。
八个水肿区里有四个脓肿，其他器官的感染情况暂不明确。这两条加在一起，杨建强的生存几率就从之前的大约70一路下滑，至于他究竟能有几分机会……周军最乐观的预计在大概10左右。
九死一生，这还是最乐观的估计。并不是周军性格偏向保守所以低估了这个概率，实际上，10这个数据，是在院内多科室联合会诊后得出的一个结论。
“很麻烦。”icu的医生首先发表了自己的看法。“他的生命体征是否稳定，并不取决于我们的支持手段。就算上了eo，维持住了他的心肺功能甚至肝肾功能，但如果不能解决脑脓肿，撤了设备这个人还是得死。把情况拖住没问题，这个我们擅长，但是有没有拖的必要？”
柳平川代表神经外科也参与了会诊，他的态度比较积极，“可以通过取样针抽取的方法，抽出积脓，缓解颅内压力。做手术的把握我们有，但是麻烦就麻烦在术中损伤。而且，这个位置……”他用激光笔指了指投影仪上靠近颅底部分的区域，“这里没办法入手，术中风险太大了。”
传染科的医生们则给出了一个不算太好的消息，“就算联用磺胺嘧啶和乙胺嘧啶，不考虑药物杀伤弓形体的速度，就算要让药物穿越脑血屏障，血液浓度到达顶峰也需要最少三个小时。现在给药，时间上恐怕也来不及。”
会议室里一阵安静，大家都沉默了下来。就算按照弓形虫感染治疗，以现在的病情恶化速度估算，杨建强还是活不下来。就算神外顶着巨大风险缓解了他的颅内压力，可能会造成的损伤仍然大到无法接受的地步。更重要的是，那个靠近颅底区域的水肿区是无法手术的。一旦这个位置的水肿变成了脓肿，并且开始挤压脑干，那可真是绝对救不回来的。
“放射行不行？”就在众人沉默的时候，周军忽然想起了孙立恩的建议。那个看似荒唐的放射疗法建议，成了现在唯一可行的治疗方案。“用放射治疗压制颅内弓形体，至少还能给我们抢出一些治疗时间。”
“剂量不太好确定，不过理论上或许可行。”柳平川身为神外大主任，平时接触的脑癌患者也不在少数。他对于颅脑放射不算陌生，粗略估计了一下之后，柳平川顿时来了劲。“请肿瘤科的医生们来看看吧。”
“周主任！”会议室的大门忽然被推开，没日没夜查了一天资料的袁平安闯了进来。他脸上挂着巨大的黑眼圈，头发乱的像是被猫刨过一样。但外观的缺陷并没有影响到他的兴奋，“我查到了！患者应该是弓形虫脑病！”
第195章 伽马刀
袁平安作为一个急诊科医生，确实有着非常严重的缺陷。在住院医师级别的时候，这种缺陷会被上级医生的督导和关注而化解。但是当他逐渐晋升到了住院总医师，需要开始独自一人承担诊治工作的时候，他的缺陷就开始逐渐暴露了出来。
这个缺陷，用朱敏华的话来说就是“过度专注”。而在周军看来，袁平安的问题在于“没有多任务并行处理能力”。
他实在是太像一个专科医生了。
急诊科每天要来多少病人？这些病人里有多少可能是疑难杂症？在急诊科主任的眼里，一个优秀的急诊医生绝不能和专科医生一样，为了一个病人就把手上所有的工作都扔下不管，然后一门心思去死磕一个症状。
这是对其他同事和患者的不负责任。
虽然现在袁平安还在和科室磨合，要马上让他成为战斗力并不现实。但周军已经明白了朱敏华把袁平安扔到宁远来的主要原因——同样是诊断罕见患者，你看看人家孙立恩！
所以说，人比人得死，货比货得扔。明明是个优秀的急诊医生，只要能分清楚平时工作的重心和倾向就能有翻天覆地的变化。结果和孙立恩这个带着外挂的家伙一比，顿时成了需要下放到基层医院重新锻炼的角色。
而另一方面，袁平安对自己的表现其实相当满意。毕竟，能捋清楚杨建强的疾病类型，发病顺序，病情快速进展的原因，就已经非常不容易了。如果不是查阅了国内外近百篇病例报告，并且将免疫方案调整和病情联系在一起进行大胆推测的话，他绝对不可能凭空猜到正确答案。而能在这么短的时间里，把上述一系列关键串在一起，并且提出了自己的诊断方案和治疗建议，袁平安的能力绝对不弱——至少对得起同协这块招牌。
可人……说白了，是一种会麻痹的动物。就像乒乓球的削球手一样，在其他国家，一个有着中国各省省队能力的选手绝对能吸引住不少人的眼球。但你把这个选手放到中国来，大概没几个人会注意到他的技术——国家队知道么？我们都看腻歪了。你一个外国削球手，再厉害能打得过国家队？不存在的。
袁平安就是这样一个削球手。他被自己的教练极其残忍的扔到了一个“连不懂球的胖子都是世界冠军”的地方。然后接受着来自国家队各路人马的鄙视。
真的不怪他，只是和孙立恩比起来，袁平安实在是有些……太普通了。
“治疗方案是什么？”周军皱了皱眉头，但却没有说什么其他的。看袁平安的脸色就知道，自从杨建强被送到医院开始，袁平安恐怕就一直在查资料。就凭这个工作态度，他也实在说不出什么批评的话来。
“不能用磺胺嘧啶，速度太慢了。”袁平安没察觉到会议室里有些奇怪的气氛，他仍然沉浸在自己发现问题的成就上。“我建议，做放疗。”
这个治疗方案，袁平安斟酌了很久。他也清楚，这种治疗方案本身会引起多大的争议。但综合了众多资料和文献后，袁平安认定，目前起效最快，而且具有足够特异性的治疗手段，就只有放疗了——根据资料，通过0.46kgy/min，总剂量0.55kgy的γ辐射后，至少可以有效遏制弓形虫的繁殖，并且还能够阻止弓形虫在人脑内形成包囊。
不过，这个治疗方案，还有很大的问题——以前从来没有人用放疗治疗过弓形虫感染，γ射线对弓形虫有抑制作用的资料，仅限于动物实验中。0.55kgy的放射量在人体上是否足够抑制弓形虫繁殖，被辐射过的虫体是否会快速死亡从而激发更严重的免疫反应，这么大的剂量会不会引起患者的强烈不适，这一切都还是未知数。
而最麻烦的问题在于，作为以前从来没有人使用过的治疗手段，γ射线放疗灭杀弓形虫治疗术属于“国内首创”的治疗手段。按照相应法规，在进行这种治疗手段之前，需要首先经由家属同意，并且报科室主任签字，召开伦理道德委员会审查，并且还要上报给省卫健委等待审核批准。
要是有这么多时间，周军就不用纠结这种问题了——直接上磺胺嘧啶就行。现在是非常状态，要用非常手段才行。
“先去和家属谈话。”周军着重听取了一下袁平安关于放射剂量的说明。0.55kgy的放射量可不算小了。550gy的放射量几乎是一般小型肿瘤的处方放射剂量的十倍。甚至超过了一般建议的累积放射上限300gy。虽然考虑到这些弓形虫动物实验中的辐照源，大多使用的并非指向性极强的γ刀，因此剂量上会高出不少。但这仍然是一个非常危险的治疗手段。
在场的都是来会诊的专家主任，和家属谈话这种事情当然只能交给场内级别最低的年轻医生。于是，刚刚闯入会议室的袁平安就这么被顺理成章的抓了壮丁。
“你去找孙立恩，带着他一起去做家属谈话。”临出门的时候，周军特意嘱咐了一句。对杨建强使用伽马刀治疗风险极大，但却是目前来看唯一能够赶得上时间的治疗方案。这其中的利害关系必须要说明透彻，患者家属才能做出最符合患者利益的决定。而袁平安这个人嘛……周军不太放心。虽然孙立恩远比袁平安年轻，但几次和家属的谈话中，孙立恩都能搞出一些意想不到的收获。让孙立恩跟着一起去谈话，也许有助于医患双方更好的交流。
周军打发走了袁平安，开始和影像科以及核医学治疗科的专家们讨论起了放射剂量问题。550gy的放射剂量几乎是绝对无法接受的，但剂量减弱到多少仍然能保证对弓形虫的杀伤，这就需要专家们大量查阅资料并且进行计算了。
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“真要做放疗？”孙立恩在回第九诊室的路上被袁平安堵了个正着。等他听到了谈话内容和方向之后，孙立恩显得格外震惊。虽然他一开始提出了做放疗的建议，但那只是他的一个“不成熟的设想”，提出这一设想的时候，孙立恩的主要目的是想提醒周军患者情况严重。利用γ射线进行精确辐照属于核医学领域中的常用治疗手段之一，但核医学的内容专业性极强，孙立恩对这一手段的了解很少。可就算是了解的少，孙立恩也知道，用γ射线治疗弓形虫脑病绝对是剑走偏锋——这就不是一般人能想出来的办法。
“这一方面的临床研究基本为零。就连辐照的剂量数据都只是做过动物体外实验而已……而且走的还是减毒疫苗的研究路子。”冷静下来的袁平安也觉得自己的建议可能有些过火，“我查了好多资料，大部分都是二十年前的研究成果。能不能应用在临床上，副作用具体有多少，谁都说不上来。”
“然后咱俩得去说服患者家属，在她老公的脑子里搞一个前无古人的治疗手段。而且放射剂量还是通过制造疫苗的研究方向确定的。”孙立恩顿时觉得前途无光，越说越泄气。“我觉得……只要患者家属脑子没问题，应该都会拒绝这个治疗方案的吧？”
“如果拒绝治疗方案，那就得给她老公准备后事了。”周围没有人，袁平安说话也直白了很多。“其实这种方案就是在赌，赌她老公能撑得过去。反正不赌肯定死，赌了说不定还能活下去。”
孙立恩眨了眨眼，他实在是没办法把自己代入到这些患者家属的角度去思考这个问题。作为医生，他当然知道这可能是杨建强活下去的唯一机会，但家属会不会同意，这还真是未知数。本来放疗就是个许多患者和家属不太愿意接受的治疗方案——辐射致癌的说法已经在普通人脑海里根深蒂固了许多年。而冒着致癌的风险去治疗疾病，会有不少人觉得难以接受。
医生谈话的作用，就是帮助这些患者和家属转过这个弯来。癌症虽然很可怕，但只有活人才会得癌症。
死人是不会有癌细胞的。癌症虽然很可怕，但在死亡面前，这只是个微不足道的小小副作用而已。更何况，现在的伽马刀技术先进而且定位极准，一般不会有太严重的副作用。虽然难免有些急性辐射损伤，但一般不会严重到诱发癌变的程度。
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“做伽马刀？可以。”让孙立恩没想到的是，杨夫人几乎连迟疑都没有，就答应了他们的要求。“需要做几次？都是什么部位的？用多大剂量？”不光答应的很痛快，杨夫人提问也问的很内行。
然而这些理应促进医患沟通的内行问题，却直接问住了孙立恩和袁平安。这怎么回答？“脑部八个区域都要辐照，次数和剂量我们正在算？”
“问题不在于几次……”孙立恩琢磨了半天，觉得还是据实相告比较好。“说实话，我们应该只有一次机会。如果一次辐射没有达到预期的效果，很可能就……来不及了。”
杨夫人猛地一抬头，眼里全是震惊失措，“什么？！”